Wnioskodawca

	
	
(imię i nazwisko/nazwa firmy, adres, telefon, ew. adres e-mail

Rektor
Zachodniopomorskiego Uniwersytetu Technologicznego w Szczecinie 
al. Piastów 17 
70–310 Szczecin

WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE INFORMACJI PUBLICZNEJ

Na podstawie art. 2 ust. 1 i art. 10 ust. 1 ustawy o dostępie do informacji publicznej z dnia 6 września 2001 r. (tekst jedn. Dz. U. z 2014 r., poz. 782 z późn. zm.) proszę o udostępnienie informacji w następującym zakresie:

	

	

Jednocześnie wnoszę o udostępnienie powyższych informacji w następujący sposób*:

 udostępnienie dokumentów do przeglądania, w uzgodnionym terminie

 przesłanie informacji pocztą elektroniczną na podany powyżej adres

 przesłanie informacji w formie wydruku pocztą na podany powyżej adres

 przesłanie informacji pocztą na podany powyżej adres w formie zapisu na**: 
 dyskietce	 dysku CD	 dysku DVD

 inny sposób: 	

			
miejscowość  i data 							podpis wnioskodawcy 

*proszę zakreślić jedno właściwe pole krzyżykiem; 
** proszę wybrać jeden z nośników przez zakreślenie właściwego pola krzyżykiem